standard-title TRATAMIENTO CONSERVADOR DE CÁNCER DE MAMA

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE CÁNCER DE MAMA

Reducción mamaria

Las técnicas de la reducción mamaria son la base de la cirugía oncoplástica. Aun sin realizar cirugía puramente estética, yo pude forjar un experiencia de cirugía de reducción muy importante, desde hace 25 años realizando además cirugía de reducción mamaria para las hipertrofias mamarias consideradas como patológicas (resecando al menos 300 gr de cada mama) y también plastias de simetrización contra-lateral, en las reconstrucciones mamarias.

Con los años, yo desarrollé una técnica personal de reducción mamaria a pedículo superior, basada a su vez sobre los principios de la técnica de Lejour (reducción mamaria por una cicatriz vertical pura) por el diseño y la utilización de la lipoaspiración y sobre los principios de la reducción según Lalardrie (utilizando una bóveda dérmica en el segmento inferior), extremadamente fiable, con una tasa de complicaciones pequeña y perfectamente adaptada a la oncoplastia. Se trata de una técnica rigurosa y reproducible que yo pude enseñar a los cirujanos que vinieron a realizar un estadio en oncoplastia. Está adaptada a todas las formas de las mamas cualquiera sea su consistencia (grasa o glandular) y cualquiera sea su volumen.

De gauche à droite : <br /> Seins à base large glandulaires <br /> Après réduction de 780g

De izquierda a derecha:
Mamas de base larga glandulares
Luego de reducción de 780gr.

De gauche à droite : <br /> Seins à base étroite consistance mixte <br /> Après réduction de 820g

De izquierda a derecha: 
mamas de base estrecha y consistencia mixta 
luego de reducción de 820gr.

De gauche à droite : <br /> Seins à base large graisseux <br /> Après réduction de 790g

De izquierda a derecha: 
Senos de base larga a predominio graso
luego de reducción de 790gr.

Esta cirugía no es dolorosa. Y se requiere de una hospitalización de 2 a 4 días según cada caso, con una prescripción de cuidados de enfermería cotidianos luego del retorno al domicilio. Las duchas son autorizadas luego de la retirada de los drenajes (5to a 8vo día post operatorio según el caso) algunos hilos no reabsorbibles se retiran en la consulta de control dos semanas luego de la cirugía. El edema post operatorio se reabsorbe en uno a dos meses post operatorios. La cicatriz es más visible a los dos meses por operatorios y disminuye entre 6 meses a un año. El resultado final se puede obtener en ese momento.

De gauche à droite :<br /> Préopératoire <br /> Résultat à 2 mois <br /> Résultat à un an

De izquierda a derecha:
Pre- operatorio
Resultado a los dos meses 
Resultado al año

De gauche à droite :<br /> Préopératoire <br /> Résultat à 3 mois <br /> Résultat à un an

De izquierda a derecha:
Preoperatorio
Resultado a los 3 meses 
Resultado al año

 

Existe un riesgo de cicatrización hipertrófica en el 5% de los casos. La cicatriz puede demorar más tiempo y a veces unos años para evolucionar y borrarse. La paciente permanecerá satisfecha a partir del momento en el que ella es prevenida de este riesgo y que la cirugía le proporcionará un importante confort funcional.

De gauche à droite :<br />  Hypertrophie importante<br /> Cicatrices hypertrophiques à un an

De izquierda a derecha:
Hipertrofia importante
Cicatrices hipertróficas a un año

De gauche à droite :  Hypertrophie modérée avec ptose Cicatrices hypertrophiques  à un an

De izquierda a derecha:
Hipertrofia moderada con ptosis
Cicatrices hipertróficas
a un año

Esta evolución cicatrizal puede ser sospechada en las pacientes jóvenes, que presentan una mala cicatrización, y particularmente en las pacientes de piel negra. 

1- Gigantomastia, se resecaron más de 2 kg de tejido mamario.

De gauche à droite :  Aspect préopératoire Après réduction de 2510g

De izquierda a derecha:
Aspecto preoperatorio
luego de reducción de 2510g

De gauche à droite :  Aspect préopératoire Après réduction de 2kg

De izquierda a derecha:
Aspecto preoperatorio
luego de reducción de 2kg

2-Reducción importante entre 1 y 2 kg de tejido mamario

De gauche à droite :  Aspect préopératoire Après réduction de 1730g

De izquierda a derecha:
Aspecto preoperatorio
Luego de reducción de 1730gr.

De gauche à droite : Aspect préopératoire Après réduction de 1210g

De izquierda a derecha:
aspecto preoperatorio
luego de reducción de 1210gr.

3-Reducción moderada entre 600 y 1 kg de tejido mamario

De gauche à droite :  Aspect préopératoire Après réduction de 800g

De izquierda a derecha:
Aspecto preoperatorio
luego de reducción de 800gr.

De gauche à droite :  Aspect préopératoire Après réduction de 740g

De izquierda a derecha :
Aspecto preoperatorio
Luego de reducción de 740 gr.

Asimetría Mamaria

Para las asimetrías congénitas con hipertrofia y para las reducciones contra laterales en las construcciones mamarias, los principios técnicos son los mismos que para las reducciones mamarias bilaterales, reduciendo de manera diferente en función de la importancia de la asimetría

De gauche à droite :  Aspect préopératoire d’une asymétrie modérée Après réduction de 1030g

De izquierda a derecha:
Aspecto preoperatorio de una asimetría moderada
Luego de reducción de 1030 gr.

De gauche à droite :  Aspect préopératoire d’une asymétrie importante Après réduction de  370g à Dte et 790g à Gche soit un total de  1160g

De izquierda a derecha :
Aspecto preoperatorio de una asimetría importante
Luego de reducción de 370 gr a la derecha y 790 gr. A la izquierda. Con un total de 1160gr.

De gauche à droite :  Aspect préopératoire d’une asymétrie majeure Après réduction de  700g à Dte et 1260g à Gche soit un total de  1960g

De izquierda a derecha:
Aspecto pre operatorio de una asimetría importante
Luego de reducción de 700 gr. A la derecha y 1260 gr. A la izquierda, haciendo un total de 1960 gr.

La asimetría luego de un tratamiento conservador es frecuente y produce molestia a las pacientes. Es difícil de reducir la mama ya irradiada debido al riesgo de tener problemas de la cicatrización, una reducción unilateral de la mama no irradiada puede permitir la simetrización y ayudar a la paciente.

 

De gauche à droite :  Asymétrie post traitement conservateur du sein droit Après réduction à gauche de 350g

De izquierda a derecha: asimetría post tratamiento conservador de mama der, luego reducción de mama izquierda de 350 gr.

En caso de hipotrofia mamaria unilateral, la asimetría se corrigió utilizando una prótesis.

De gauche à droite :  Aspect préopératoire d’une asymétrie congénitale Correction avec prothèse

De izquierda a derecha:
Aspecto pre-operatorio de una asimetría congénita
Corrección con prótesis

Cada vez más se utiliza el lipofilling, con un resultado más natural. 

De gauche à droite :  Aspect préopératoire d’une asymétrie congénitale Correction avec prothèse

De izquierda a derecha:
Aspecto pre-operatorio de una asimetría congénita
Corrección con prótesis

Ginecomastia

También desarrollé una técnica personal de cura de ginecomastia que realizo según sea el caso:

1 – Exceresis simple del tejido glandular por una incisión periareolar inferior

De gauche à droite : Gynécomastie glandulaire Résultat post opératoire

De izquierda a derecha:
Ginecomastia glandular
Resultado post operatorio

De gauche à droite : Gynécomastie glandulaire et seins tubéreux Résultat post opératoire

De izquierda a derecha:
Ginecomastia glandular y senos tuberosos
Resultado post operatorio

2 – Exceresis del tejido graso por lipoaspiración

De gauche à droite :  Gynécomastie graisseuse Résultat post opératoire

De izquierda a derecha:
Adipomastia
Resultado post operatorio

3 – Exceresis  del exceso de tejido graso y glandular asociando a lipoaspiración y resección glandular

De gauche à droite :<br /> Gynécomastie mixte sans excès cutané<br /> Résultat post opératoire

De izquierda a derecha:
Ginecomastia mixta sin exceso de piel
Resultado post operatorio

De gauche à droite :  Gynécomastie mixte sans excès cutané  Résultat post opératoire

De izquierda a derecha:
Ginecomastia mixta sin exceso cutáneo asociado
Resultado post operatorio.

4 - Excéresis al mismo tiempo de tejido graso glandular y cutáneo según Round Block

De gauche à droite :  Gynécomastie mixte avec excès cutané  Incision périaréolaire  selon Round Block Résultat post opératoire

De izquierda a derecha:
Ginecomastia mixta con exceso cutáneo
Incisión periareolar según Round Block
Resultado post operatorio

De gauche à droite :  Profil préopératoire  Résultat de profil

De izquierda a derecha:
Perfil preoperatorio
Resultado de perfil

De gauche à droite :  Gynécomastie mixte avec excès cutané  Résultat post opératoire après Round Block

De izquierda a derecha :
Ginecomastia mixta
con exceso cutáneo
Resultado post operatorio luego de un Round Block

De gauche à droite :  Profil préopératoire  Résultat post opératoire après Round Block

De izquierda a derecha:
perfil preoperatorio
Resultado post operatorio luego de un Round Block

Riesgo sospechoso al momento del diagnóstico del cáncer

Se trata de una situación  particular ante la aparición de in cáncer en una paciente muy joven en la cual un factor genético de riesgo es sospechoso. Un test genético debe ser solicitado en urgencia permitiendo tener un resultado en un periodo de 2 meses  tiempo suficiente luego de un tratamiento conservador inicial para decidir una eventual mastectomía complementaria del lado operado y profiláctica contra-lateral en lugar de una radioterapia  complementaria de la mama conservada.

De gauche à droite<br />  Seins à base large glandulaires<br /> Après réduction de 780g

De izquierda a derecha:
Mamas de base larga glandulares
luego de una reducción de 780g

Si la indicación de una mastectomía total se planteó en un principio, el estudio  genético sería más urgente.

Riego conocido al momento del diagnóstico del cáncer

Si el cáncer se presenta en una mujer con la mutación genética esta puede ser la indicación de una mastectomía bilateral, más aun si el diagnóstico se realizó precozmente con una lesión de buen pronóstico que no necesite de radioterapia post operatoria. La areola en general no se puede conservar del lado de la lesión cancerosa.

De gauche à droite:<br />  Anomalie BRCA , cancer à droite<br /> Mastectomie sous cutanée gauche et totale droite avec prothèses

De izquierda a derecha:
Anomalía BRCA, cáncer en la mama der
Mastectomía sub cutánea bilateral con prótesis

En comparación con la primera situación es que no se puede realizar la terapia de restitución hormonal luego de la anexectomía bilateral.

Riesgo conocido luego del tratamiento del cáncer

En esta situación la indicación de una mastectomía profiláctica bilateral es menos evidente porque el pronóstico general está ya ligado al pronóstico del cáncer de mama tratado y porque la reconstrucción mamaria inmediata es más compleja y riesgosa del lado de la mama ya irradiada. El resultado estético de la reconstrucción no está garantizado. La indicación quirúrgica puede ser retenida si el paciente bien informado lo desea preocupado por el riego de recurrencia de su cáncer de mama.

De gauche à droite :<br />  Anomalie BRCA avec coté gauche irradié<br />  Mammectomie avec expanseur et greffe mamelonnaire droite - Expansion très difficile à gauche<br /> Résultat final après changement de prothèses reconstruction d’aréoles et 2 Lipofilling

De izquierda a derecha:
Anomalía BRCA, con la mama izquierda irradiada
Mastectomía con expansor e injerto del pezón derecho – Expansión muy difícil a izquierda
Resultado final luego del cambio de prótesis reconstrucción de las dos areolas y lipofilling

Anomalía genética conocida sin cáncer

La mastectomía profiláctica es una gran opción, especialmente si la paciente ya ha tenido hijos y la oportunidad de amamantar, y si ella está en una situación familiar estable, con el apoyo de su esposo. La mastectomía profiláctica es muy segura en esta situación, con bajo riesgo de complicaciones quirúrgicas. Cuando los senos son pequeños o medianos, la técnica es más fácil con la posibilidad de conservar  las areolas.

De gauche à droite :  Anomalie BRCA , seins  bonnet B Mastectomie sous cutanée  avec prothèses

De izquierda a derecha:
Anomalía BRCA, senos taza B
Mastectomía subcutánea con prótesis

De gauche à droite :  Anomalie BRCA , seins  bonnet C Mastectomie sous cutanée  avec prothèses

De izquierda a derecha:
Anomalía BRCA, senos taza C
Mastectomía sub cutánea con prótesis.

Cuando las mamas son muy voluminosas y ptósicas, puede ser necesario de retirar el exceso cutáneo con las areolas y reconstruir luego. 

De gauche à droite :  Anomalie BRCA , seins  ptosés Mastectomie totale bilatérale  avec prothèses Résultat après  reconstruction des aréoles

De izquierda a derecha:
Anomalía BRCA, mamas ptósicas
Mastectomía total bilateral con prótesis
Resultado luego de la reconstrucción de las areolas.

La ventaja de esta cirugía totalmente profiláctica es la de autorizar el tratamiento de sustitución hormonal luego de la anexectomía bilateral generalmente aconsejada alrededor de los 40 años. La edad ideal de la mastectomía profiláctica es discutida en función de la edad de aparición del cáncer de mama en la familia

Mi Visión de la Reconstrucción Mamaria

Desde hace 25 años las técnicas de reconstrucción mamaria han evolucionado bastante. En ese momento  el objetivo era principalmente obtener volumen proporcionando comodidad para la paciente ya sea  por prótesis o por colgajo miocutáneo (usando un músculo que  suministre sangre al colgajo de grasa y piel anclada al músculo) ya sea el  dorsal ancho con prótesis o el musculo recto del abdomen (llamado TRAM), sin prótesis.

Con la evolución de las técnicas y sobre todo gracias a la contribución del lipofilling, el resultado de la reconstrucción ha mejorado significativamente. El objetivo de la reconstrucción ahora es conseguir un mejor aspecto (para lograr una muy buena simetría con respecto a la mama contra-lateral) y mejor consistencia (más natural al tacto) de la mama reconstruida.

Algunos desarrollan técnicas de reconstrucción microquirúrgica para el uso de la misma piel y el exceso de grasa que se utiliza en el  TRAM pero sin extirpación del músculo recto (DIEP) o la adopción de otras partes del cuerpo (como los muslos internos).  Yo no las realizo, debido a que se requieren de formación específica y extensa microcirugía práctica para conseguir buenos resultados.  La tasa media de fracaso de la DIEP en el personal entrenado es del orden de 2 a 5% de  pérdida completa del colgajo a la que se añade un 10% de tasa de  necrosis parcial; mientras que en los últimos 100 TRAM  realizados me di cuenta de que no tenía ninguna pérdida del colgajo, y mi tasa de necrosis parcial fue sólo el 1%.

En mi práctica existen dos principales tendencias actualmente:

- En 2/3 de los casos yo realizo una reconstrucción con prótesis ( frecuentemente utilizando dos tiempos operatorios inicialmente una prótesis de expansión, y luego una prótesis anatómica) este tipo de reconstrucción es rápida y sencilla, pero puede necesitar de re- operaciones en los años siguientes: en 10 años para cambio de prótesis de silicona que puede presentar una fuga, o ante la aparición de una contractura capsular o de una asimetría molesta (este es el caso de aproximadamente el 20% de los pacientes a los 2 años y del 50% a los 5 años según la literatura).

- en un tercio de los casos opto por una reconstrucción con colgajo autólogo (TRAM o dorsal ancho) sin prótesis, que es una reconstrucción más compleja, pero natural y definitiva ya que permanece estable en el tiempo, incluso con variaciones sustanciales en el peso de la paciente.  El TRAM que yo realizo más frecuentemente, permite realizar reconstrucciones con más volumen que el dorsal.

Reconstrucción de dorsal ancho con prótesis sigue siendo una opción válida cuando estas dos primeras opciones no son viables (tejido demasiado dañado para la reconstrucción con prótesis y la falta de volumen suficiente para un colgajo autólogo).

Yo uso el lipofilling en prácticamente todas las reconstrucciones:

Con las prótesis para mejorar la calidad de los tejidos si la piel se irradió (antes de la colocación del expansor o durante el cambio de prótesis) o para mejorar el contorno de la reconstrucción.

Con el colgajo autólogo para mejorar el volumen, o para modificar la forma con el lipomodelaje combinando si es necesario la lipoaspiración de una zona y el lipofilling de otra zona de la reconstrucción.

En alguno casos podemos realizar una reconstrucción mamaria únicamente con la grasa(sin utilizar prótesis o colgajos), asociado a veces a la técnica de Brava que consiste en distender los tejidos preoperatorios con un aparato que posee un efecto de ventosa creando así un edema que facilita la inyección de la grasa. Tres a cuatro sesiones son necesarias para obtener un volumen satisfactorio. Por esto es necesario que la paciente posea zonas donadoras de grasa y que los tejidos de la mastectomía no hayan sido muy dañados por la radioterapia. El Dr, Christophe Ho Quoc, referente internacional en esta técnica la realiza en nuestro servicio.

Tratamiento conservador o mastectomía total

Luego de los trabajos de Veronesi del  Instituto Europeo de Cáncer de Milán, publicados en 1981 y confirmados luego por la re actualización de los resultados iniciales por otros autores en numerosos estudios, está claramente demostrado que la sobrevida a distancia de una paciente tratada por un cáncer de mama es la misma ya sea que el tratamiento inicial haya sido conservador o no  ( toda vez que se pueda elegir) lo mismo teniendo en cuenta que las recidivas locales pueden aparecer en la mama conservada( riesgo de 5 % a 5 años y de 10% a 10 años).

Contrariamente a lo que se cree, la conservación del seno no es en absoluto relacionada con la gravedad de la lesión. Hay lesiones de riesgo muy bajo, pero extensa (algunos cánceres in situ por ejemplo) que requieren mastectomía aunque su pronóstico es excelente. Y a  la inversa existen pequeños tumores agresivos cuyo pronóstico es más reservado, pero puede ser tratada de forma conservadora.

En la actualidad el límite de la conservación no está relacionado con el tamaño, pero si a la calidad del resultado obtenido después del tratamiento conservador  del cáncer de mama, que generalmente está relacionado con la proporción del volumen del tumor en comparación el volumen de la mama. De hecho, el resultado obtenido puede ser bueno, incluso para un tumor de 4 cm en una mujer con senos de gran volumen (taza C  o más)

Luego de cirugía conservadora y radioterapia de un cáncer supero externo de 4 cm

Luego de cirugía conservadora y radioterapia de un cáncer supero externo de 4 cm

También el resultado puede ser malo luego de la exceresis de un  tumor de 1 cm en una paciente con senos pequeños (taza A)

 

Luego de cirugía conservadora y radioterapia de un cáncer menor de 1 cm

Luego de cirugía conservadora y radioterapia de un cáncer menor de 1 cm

Un buen resultado de mastectomía total con reconstrucción mamaria es preferible a un mal resultado de un tratamiento conservador.

De gauche à droite :  Après mastectomie et  prothèse d’expansion Après augmentation controlatérale

De izquierda a derecha:
Luego de mastectomía y prótesis de expansión
Luego aumento contra-lateral.

En algunas situaciones específicas una mastectomía sub cutánea con conservación de la areola puede ser hecha como tratamiento quirúrgico del cáncer. Esto se aplica a situaciones límites de conservación de mama en las  mamas clasificadas como pequeñas y medianas  con tumores alejados de la areola y con ganglios negativos.

De gauche à droite :  Cancer externe sein  gauche Après mastectomie sous cutanée  et mise en place d’un expanseur Résultat final après changement de prothèse G et augmentation droite

De izquierda a derecha:

Cáncer externo en la mama derecha
Luego de mastectomía sub cutánea y colocación de expansor
Resultado final luego del cambio de prótesis izquierda y aumento de la mama derecha

Fermer
Actualités

Actualités du Dr Piat

Workshop d'Oncoplastie à Chongqing les 16 et 17 Avril 2015.

IMG-20150421-WA0004 IMG-20150421-WA0000 IMG-20150421-WA0001 IMG-20150421-WA0002 IMG-20150421-WA0003