Le bénéfice psychologique  de la  reconstruction immédiate est très important pour la patiente opérée  qui pourra rapidement s’habiller et mettre un maillot de bain, sans utiliser de prothèse mammaire externe, et  sans que l’on s’aperçoive qu’elle a  subi une mastectomie totale. Il n’y a pas si longtemps, certains disaient qu’il était nécessaire de passer par la douleur psychologique de la mastectomie et de  faire « le deuil de son sein » pour mieux apprécier la reconstruction, dans un deuxième temps. Au vu de ma pratique, je ne pense pas que cela soit nécessaire, même s’il est plus facile de satisfaire avec un résultat moyen une patiente ayant une  reconstruction secondaire plutôt qu’immédiate. Certaines patientes ayant une reconstruction immédiate imaginent que c’est une intervention de chirurgie esthétique et sont très pointilleuses et difficiles à satisfaire.

De gauche à droite : aa bb cc

De gauche à droite :
Cancer du sein droit de très bon pronostic
Mastectomie totale avec reconstruction Immédiate par TRAM
Excellent résultat mais patiente initialement moyennement satisfaite

Dans tous les cas il faut bien expliquer à ces patientes avant de les opérer  que le sein reconstruit, même de la meilleure façon possible ne sera jamais comme un sein non opéré. Il ya aura toujours, pour le moins, une disparition de la sensibilité, même si l’aspect extérieur et la consistance du sein reconstruit  sont identiques au sein controlatéral.

Les patientes demandeuses d’une reconstruction le sont en général dès le début, au moment de la décision de mastectomie totale. La reconstruction que ce soit par  prothèse ou par  lambeau  n’empêche pas de débuter la chimiothérapie,  lorsqu’elle s’avère nécessaire, dans des délais normaux en post opératoire.

Par contre la radiothérapie, va interférer en altérant les  tissus, donc la qualité du résultat de  la reconstruction immédiate. Pour cette raison, la décision de reconstruction immédiate n’est parfois prise qu’en per opératoire, en fonction de l’analyse du ganglion sentinelle, qui peut indiquer à elle seule, la nécessité d’une radiothérapie pariétale postopératoire. Globalement, si le ganglion est normal, il n’y aura pas de radiothérapie pariétale et  la reconstruction immédiate pourra être  faite. S’il se révèle  atteint, un curage complémentaire est réalisé, et la chirurgie sera  suivie d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie. Dans ces conditions, la reconstruction ne sera  faite que dans un deuxième temps.

Il existe cependant des situations particulières, avec des exceptions possibles  en fonction de chaque  patiente. Si la patiente est fine, avec des seins de volume conséquents  sans possibilité de reconstruction secondaire par Tram, on pourra reconstruire immédiatement par une prothèse d’expansion, sachant que le résultat, en dépit de la radiothérapie sera peut être meilleur que celui d’une reconstruction secondaire par prothèse (ou par lambeau de dorsal plus prothèse) sur une peau irradiée.

De gauche à droite :  aa b c

De gauche à droite :
Cancer sein droit patiente fine bonnet C
Tissus fibreux après mastectomie + reconstruction par expanseur et radiothérapie
Résultat final satisfaisant vu le contexte

Il existe par ailleurs des situations ou après la réalisation d’un traitement conservateur, les analyses indiquent la réalisation d’une mastectomie complémentaire. Si une chimiothérapie et une radiothérapie étaient également indiquées, la mastectomie complémentaire plutôt que d’être réalisée avant la chimiothérapie adjuvante, pourrait être effectuée à la fin du traitement, après la radiothérapie, avec possibilité de reconstruction immédiate par un lambeau autologue.

De gauche à droite :  aa bb

De gauche à droite :
Cancer du sein droit après traitement conservateur: marges insuffisantes
Mastectomie et TRAM immédiat à l’issue du traitement et après radiothérapie mammaire

Une reconstruction immédiate par prothèse serait risquée du fait des problèmes de cicatrisation sur terrain irradié.

De la même manière il existe un risque de complication très important (de l’ordre de 30% d’échec de la reconstruction dans ma pratique) lors de reconstructions immédiates par prothèse faites sur un sein irradié, même  à distance de l’irradiation. La décision de mastectomie complémentaire peut être liée à la survenue d’une récidive locale ou à la découverte ultérieure d’une atteinte génétique, avec demande d’une mastectomie prophylactique complémentaire. Dans ces situations, si la reconstruction immédiate est retenue, il est plus sur d’utiliser des lambeaux sans prothèse. 

De gauche à droite :  aa bb

De gauche à droite :
Récidive locale droite après traitement conservateur et irradiation
Mastectomie d’un sein irradié et reconstruction immédiate par TRAM

De gauche à droite :<br />  Antécédent de traitement conservateur à gauche Découverte d’un cancer de bon pronostic à droite<br /> Mastectomie bilatérale Reconstruction immédiate par Tram Bilatéral

De gauche à droite :
Antécédent de traitement conservateur à gauche Découverte d’un cancer de bon pronostic à droite
Mastectomie bilatérale Reconstruction immédiate par Tram Bilatéral