Os tratamentos conservadores

Os limites da conservação mamária podem, para determinadas indicações, ser estendidos pela utilização da quimioterapia pré-operatória. A quimioterapia, quando necessária, poderá por vezes ser proposta de preferência antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante ou CNA) do que depois da cirurgia (quimioterapia adjuvante) para diminuir o tamanho do tumor

Esquerda para a direita :
24mm na RNM antes da QT neo
9mm na RNM após QT neo

e o tornar acessível para um tratamento conservador que não poderia ter sido feito inicialmente.

Esquerda para a direita :
Resultado antes da cirurgia
Resultado final após radioterapia

Esquerda para a direita :
Tumor de 30mm antes da QT neo
Regressão da lesão e resultado após cirurgia conservadora
Resultado final após radioterapia

Graças aos trabalhos do Pr Véronesi do Instituto Europeu do Câncer de Milão, publicados em 1981 e confirmados posteriormente pela reatualização dos resultados iniciais e por vários outros estudos, foi claramente demonstrado que a sobrevivência em longo prazo de uma paciente tratada de um câncer de mama é a mesma, que o tratamento cirurgical inicial seja conservador ou não  (quando se tem a escolha), mesmo levando em conta as recidivas locais podendo ocorrer no seio conservado (risco de 5% em 5 anos e de 10% em 10 anos).

Contrariamente a certas idéias difundidas, a conservação mamária não é de modo algum ligada à gravidade da lesão. Existem lesões de baixíssimo risco mas espalhadas (certos cânceres in situ por exemplo) que necessitam uma mastectomia total ainda que seu prognóstico seja excelente. Existem ao inverso, pequenos tumores agressivos cujo prognóstico é mais reservado, mas que podem ser tratados de forma conservadora.

Atualmente o limite da conservação não está ligado ao tamanho mas à qualidade do resultado obtido após a exérese conservadora de um câncer mamário , que está ligada em geral à proporção do volume do tumor com relação ao volume do seio. Com efeito, o resultado obtido poderá ser bom, mesmo para um tumor de 4 cm em uma mulher que tenha seios com um volume considerável (bonnet C ou mais),

Após cirurgia conservadora e radioterapia devido a tumor de 4 cm no QSE

enquanto ele poderá ser ruim após exérese de um tumor de 1 cm em uma paciente apresentando seios pequenos (bonnet A).

Após cirurgia conservadora e radioterapia devido a tumor menor que 1cm

Um bom resultado de mastectomia total com reconstrução é preferível à um resultado ruim de tratamento conservador.

Esquerda para a direita :
Após mastectomia e inserção de expansor
Após aumento contralateral

Em situações bem específicas uma mastectomia subcutânea com conservação da aréola pode ser adotada como tratamento cirurgical do câncer. Isto no que se refere às situações limites de conservação mamária, em seios de pequeno ou médio tamanho com tumores distantes da aréola e sem dano ganglionar.

Esquerda para a direita :
Tumor na UQQEE da mama esquerda
Após mastectomia subcutânea e reconstrução com expansor
Resultado final após troca por prótese e aumento à direita

Nos anos 1990 surgiu a oncoplastia (utilização das técnicas de plástica mamária na cirurgia do câncer de mama) permitindo melhorar em certos casos o resultado do tratamento conservador, pela realização de incisões indiretas com mobilização de retalhos glandulares mamários. Ela permite também, em determinadas situações, aumentar as possibilidades de conservação mamária, mais ainda se utilizada após quimioterapia neoadjuvante para lesões inicialmente volumosas.

As incisões diretas permanecem as mais frequentemente utilizadas na porção súpero-externa do seio (50% das localizações dos cânceres de mama).

Esquerda para a direita :
Resultado após tratamento conservador de tumor de 20mm na UQQEE de mama direita
Cicatriz discreta sem deformação da mama

As incisões indiretas não são indicadas quando os seios são gordurosos (visto o risco de citoesteatonecrose). Quando o seio é glandular, elas são muito úteis para evitar cicatrizes visíveis no decote.

Esquerda para a direita :
Lesão de 25mm no QSM, na área do decote
Resultado pós-operatório discreto após incisão periareolar

Esquerda para a direita :
Lesão de 20mm no QSM, na área do decote
Resultado pós-operatório discreto após incisão periareolar

Elas permitem igualmente graças à técnica de Round Block, retirar os tumores independentemente de sua localização, com um resultado otimizado. Essa técnica necessita no entanto de aréolas suficientemente largas.

Esquerda para a direita :
Tumor no QSM bilateral
Resultado pós-operatório após Round Block

Esquerda para a direita :
Resultado final após radioterapia Perfil esquerdo
Resultado final após radioterapia perfil direito

A localização de um tumor pode, em certos casos, ser um obstáculo à conservação do seio, como nos tumores  ínfero-interno. Uma incisão direta deixa sequelas mesmo no caso de pequenos tumores.

Quadrante inferior medial: importantes sequelas após tratamento conservador sem oncoplastia

As técnicas de oncoplastia puderam estender as possibilidades de cirurgia conservadora para essa localização.

Esquerda para a direita :
Lesão no QIM: exérese com incisão no sulco infra-mamário permitindo um retalho
Resultado per-operatório após retalho cutâneo-glandular e Round Block associados

Esquerda para a direita :
Tumor no QIM antes da cirurgia
Após cirurgia e radioterapia
Cicatriz muito discreta mesmo com os braços levantados

Da mesma maneira, o tratamento de uma lesão mediana inferior pode deixar sequelas sem oncoplastia associada, especialmente em seios ptosados.

União dos quadrantes inferiores: importantes sequelas com tratamento conservador sem oncoplastia

Nessa situação, a realização de uma plástica mamária no mesmo tempo operatório é ideal, pois ela permite uma exérese bastante larga com um excelente resultado final.

Esquerda para a direita :
Tumor no QIM
Aspecto pré-operatório
Resultado final após radioterapia

Em caso de tumor retroareolar, a utilização de uma plástica com plug cutâneo pode permitir a conservação mamária. O seio deve ser suficientemente volumoso,

Esquerda para a direita :
Pré-operatório de tumor retroareolar
Após cirurgia e radioterapia

ou ptosado,

Esquerda para a direita :
Pré-operatório de tumor retroareolar
Após cirurgia e radioterapia

levando em conta uma eventual assimetria

Esquerda para a direita :
Pré-operatório de tumor retroareolar
Resultado ao final da cirurgia

Esquerda para a direita :
Após cirurgia e radioterapia
Após reconstrução areolo-mamilar

Em caso de hipertrofia mamária o tratamento conservador simples associando uma exérese sem oncoplastia seguido de radioterapia causa frequentemente uma inflamaçäo pós-terapêutica com vermelhidão,  edema e dores que podem se tornar crônicos e incapacitantes para a paciente.

Esquerda para a direita :
Tumor no QSE Inflamação após terapêutica observada 2 anos após tratamento
Sequela axilar associada Vista de perfil

Uma redução associada à exérese do tumor tem a tripla vantagem de melhorar o resultado funcional e estético da cirurgia, de facilitar a radioterapia e de diminuir as sequelas após a radioterapia. Realizada com um pedículo superior, ela é perfeitamente adaptado aos tumores de localização inferior.

Esquerda para a direita :
Tumor no QIE
Aspecto pré-operatório
Resultado 15 dias após a cirurgia

A redução com essa técnica à pedículo superior é também realizável independentemente da localização tumoral, a partir do momento onde não tenha aderência cutânea.

Esquerda para a direita :
Tumor no QSM bilateral
Resultado após 1 mês

Esquerda para a direita :
Tumor na União dos quadrantes mediais
Resultado após 6 meses

A redução deve ser proposta sistematicamente no momento do tratamento do câncer, ainda mais visto que ela será dificilmente realizável após a radioterapia (risco maior de complicações pós-operatórias após redução de um seio irradiado).