Em 25 anos as técnicas de reconstrução mamária evoluíram bastante.  Na época o objetivo era acima de tudo obter um volume trazendo conforto à paciente, seja com prótese, seja com retalho miocutâneo (utilizando um músculo que leva a vascularização à gordura e à pele do retalho presos ao músculo) isso seja de grande dorsal com uma prótese ou seja de reto abdominal (nominado TRAM) sem prótese.

Graças à evolução das técnicas, e acima de tudo graças à contribuição do lipofiling, o resultado das reconstruções se melhorou claramente. O objetivo da reconstrução é agora obter um melhor aspecto (para ter uma excelente simetria com relação ao seio contralateral) e uma melhor consistência (para obter um toque mais natural) do seio reconstruido.

Alguns desenvolvem técnicas de reconstrução microcirurgicais permitindo utilizar o mesmo excedente cutâneo gorduroso que o TRAM mas sem a retirada do músculo reto abdominal (DIEP), ou extraindo outras partes do corpo (como o lado interno das coxas). Eu não as executo, pois elas exigem uma formação específica e muita prática da microcirurgia para obter bons resultados. Além disso a taxa média de insucesso do DIEP em equipes treinadas é da ordem de 2 à 5% de perda completa do retalho ao qual se adiciona 10% de necrose parcial : enquanto nos 100 últimos TRAM que eu realizei, eu não tive nenhuma perda do retalho e minha taxa de necrose parcial foi de somente 1%.

Na minha prática, duas tendências principais existem atualmente :

- em 2/3 dos casos eu realizo uma reconstrução com prótese (geralmente com 2 tempos operatórios utilizando primeiramente uma prótese de expansão, e em seguida uma prótese anatômica), que é uma reconstrução simples e rápida, mas que pode necessitar re-operações posteriormente : à 10 anos para trocar uma prótese de silicone que apresentaria um vazamento , ou antes diante da ocorrência de uma retração capsular ou de uma assimetria desconfortável (o que é o caso de 20% das pacientes em 2 anos, e 50% em 5 anos segundo a literatura).

- em 1/3 dos casos, eu adoto uma reconstrução com retalho autólogo (TRAM ou reto abdominal) sem prótese, que é uma reconstrução mais complexa mas natural e definitiva, visto que estável em longo prazo, mesmo com as variações de peso importantes da paciente. O TRAM que eu realizo mais frequentemente permite reconstruções com maior volume do que com o reto abdominal).

A reconstrução com reto abdominal e prótese continua sendo um recurso quando as 2 primeiras opções não são realizáveis (tecidos muito danificados para uma reconstrução com prótese e volume insuficiente para utilização de retalho autólogo).

Eu utilizo o lipofilling em praticamente todas as reconstruções :

Com as próteses para melhorar a qualidade dos tecidos se a pele foi irradiada (antes da inclusão do expansor ou no momento de troca de prótese) ou para melhorar os contornos da reconstrução.

Com os retalhos autólogos para melhorar o volume, ou modificar a forma com uma lipomodelagem combinando se necessário a lipoaspiração de uma zona e o lipofiling de uma outra zona da reconstrução.

Podemos assim em certos casos fazer uma reconstrução mamária unicamente com a gordura, (sem utilizar prótese ou retalho, associada às vezes à técnica de Brava que consiste à distender os tecidos em pré-operatório com um aparelho à efeito de ventosa criando assim um edema que vai facilitar as injeções de gordura. Três à quatro sessões são necessárias para obter um volume satisfatório. Para isso é necessário que a paciente apresente gordura o suficiente à extrair e que os tecidos da mastectomia não tenham sido muito danificados pela radioterapia.  O Dr Christophe Ho Quoc, referência internacional desta técnica, a pratica na nossa equipe. 

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