Depuis  35 ans les techniques de reconstruction mammaire ont beaucoup évolué. A l’époque l’objectif était surtout d’obtenir un volume apportant un confort à la patiente, soit par prothèse, soit par lambeau myocutané  (utilisant un muscle qui amène la vascularisation à la graisse et à la peau du lambeau attachées au muscle)  que ce soit de grand dorsal avec une prothèse ou de grand droit de l’abdomen (appelé TRAM) sans prothèse.

 Grâce à l’évolution des techniques et surtout grâce à l’apport du lipofilling, le résultat des reconstructions s’est nettement amélioré. L’objectif de la reconstruction est  maintenant d’obtenir  un meilleur aspect (pour avoir une très bonne symétrie par rapport au sein controlatéral) et une meilleure consistance (pour obtenir un  toucher plus naturel) du sein reconstruit.

Certains développent des techniques de reconstruction microchirurgicales permettant d’utiliser le même excédent cutanéo-graisseux que le TRAM  mais sans prélèvement du muscle grand droit  (DIEP), ou  prélevant d’autres parties du corps (comme la face interne des cuisses). Je ne les réalise pas, car elles demandent une formation spécifique  et une  grande pratique de la microchirurgie pour obtenir de bons résultats. Le taux d’échec moyen du DIEP dans les équipes entrainées est de l’ordre de 5% de perte complète du lambeau auquel s’ajoute 10% de nécrose partielle; alors que sur les 100 derniers TRAM que j’ai réalisés, je n’ai eu aucune perte du lambeau et mon taux de nécrose partielle n’a été que de 1%.

Dans ma pratique, jusqu’en 2017 deux tendances principales existaient :

- dans les 2/3 des cas je réalisais  une  reconstruction par prothèse (avec  le plus souvent 2 temps opératoires utilisant d’abord une prothèse d’expansion, changée par la suite par une prothèse anatomique), qui est une reconstruction simple et rapide, mais qui peut  nécessiter des réopérassions par la suite.  Ceci est le cas pour changer une prothèse siliconée qui présenterait une fuite, ou devant la survenue d’une coque périprothétique ou d’une asymétrie gênante (ce qui est le cas chez  20% des patientes à 2 ans, et  50% à 5 ans selon la littérature).

- dans 1/3 des cas j’optais  pour une reconstruction par lambeau autologue (TRAM ou grand dorsal) sans prothèse, qui est une reconstruction plus complexe mais naturelle et définitive car stable dans le temps, même avec des variations de poids conséquentes de la patiente. Le TRAM que je réalise le plus souvent permet des reconstructions avec plus de volume que le Grand dorsal.

La reconstruction par grand dorsal avec prothèse restait  un recours lorsque ces 2 premières options n’étaient  pas réalisables (tissus trop abimés pour une reconstruction par prothèse et  absence de volume suffisant pour un lambeau autologue).

Le  lipofilling était utilisé dans pratiquement toutes les reconstructions :

• Avec les prothèses pour améliorer la qualité des tissus si la peau a été irradiée (avant la mise en place de l’expanseur ou lors du changement de prothèse) ou pour améliorer les contours de la reconstruction.

• Avec les lambeaux autologues pour en améliorer le volume, ou en modifier la forme par un lipomodelage combinant si nécessaire la lipoaspiration d’une zone et le lipofilling d’une autre zone de la reconstruction.

On  réalisait  aussi dans certains  une reconstruction mammaire uniquement avec la graisse, (sans utiliser de prothèse ou de lambeau), associée  parfois à la technique de Brava qui consiste à distendre les tissus en préopératoire avec un appareil ayant un effet de ventouse créant  ainsi un œdème qui va faciliter les injections de graisse. Trois à quatre séances sont nécessaires pour obtenir un volume satisfaisant. Pour cela il est nécessaire que la patiente présente suffisamment de graisse à prélever et que les tissus de la mastectomie ne soient pas trop abimés par la radiothérapie.   Le Dr Christophe Ho Quoc, référent international  de cette technique, la pratique dans notre équipe. 

Depuis 2017 notre technique de référence est devenue la reconstruction mammaire par minidorsal lipofillé, réalisable chez la plupart des patientes, que ce soit en reconstruction immédiate ou secondaire. Cette technique consiste à utiliser  une partie limitée du muscle dorsal en amenant le volume nécessaire à la reconstruction par une injection de graisse sous la forme d’une greffe immédiate. La chirurgie est légère et peu douloureuse avec une récupération complète en quelques semaines. Elle  permet une reconstruction naturelle, sans corps étranger et stable dans le temps.

La demande actuelle des patientes est d’éviter si possible l’emploi des prothèses artificielles et la proposition du Minidorsal lipofillé trouve un écho très favorable (en évitant ainsi les risques  liés au silicone, mis en exergue ces dernières années).

Quel que soit la prothèse une  rupture est possible même précocement,  nécessitant un contrôle échographique annuel. Par ailleurs certaines prothèses ont été mises en cause  du fait de la mauvaise qualité du silicone utilisé (affaire PIP …) ou du risque de lymphome anaplasique en rapport avec une enveloppe texturée et rugueuse.

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