Les traitements conservateurs du cancer du sein

Suite aux travaux du Pr Véronesi de l’Institut Européen du Cancer de Milan, publiés en 1981 et confirmés par la suite par la réactualisation de ses résultats initiaux et par d’autres  très nombreuses études, il a été clairement démontré que la survie à distance d’une patiente traitée pour un cancer du sein est la même que le traitement chirurgical initial soit conservateur ou non ( lorsque l’on a le choix), même en tenant compte des récidives locales pouvant survenir au niveau du sein conservé (risque de 5% à 5 ans et de 10% à 10 ans).

Contrairement à certaines idées reçues, la conservation mammaire n’est pas du tout liée à la gravité de la lésion. Il existe des lésions de très faible risque mais étendues (certains cancers in situ par exemple) qui nécessitent une mastectomie totale bien que leur pronostic soit excellent. Il existe à l’inverse des petites tumeurs agressives dont le pronostic est plus réservé, mais qui peuvent être traitées de manière conservatrice.

A l’heure actuelle la limite de la conservation n’est pas liée à la taille mais à la qualité du résultat obtenu après l’exérèse conservatrice d’un cancer mammaire, qui est liée en général au rapport du volume de la tumeur  par rapport au volume du sein. En effet, le résultat obtenu pourra être bon, même pour une tumeur de 4 cm chez une femme ayant des seins d’un volume conséquent (bonnet C ou plus),

Après chirurgie conservatrice et radiothérapie d’un cancer supéro-externe de 4 cm

alors qu’il pourra être mauvais après exérèse d’une tumeur de 1 cm chez une patiente présentant de petits sein (bonnet A). 

Après chirurgie conservatrice et radiothérapie d’un cancer inférieur de 1 cm

Un bon résultat de mastectomie totale avec reconstruction est préférable à un mauvais résultat de traitement conservateur.

De gauche à droite :
Après mastectomie et prothèse d’expansion
Après augmentation controlatérale

Dans des situations très  particulières une mastectomie  sous cutanée avec  conservation de l’aréole peux être retenue comme traitement chirurgical du cancer. Ceci s’adresse aux situations limites de conservation mammaire, dans des seins de petite ou moyenne taille  avec des tumeurs éloignées de l’aréole et sans atteinte ganglionnaire. 

De gauche à droite :
Cancer externe sein gauche
Après mastectomie sous cutanée et mise en place d’un expanseur
Résultat final après changement de prothèse G et augmentation droite

Les  limites de la conservation mammaire peuvent dans certaines indications  être repoussées par l’utilisation de la chimiothérapie préopératoire. La chimiothérapie lorsqu’elle est nécessaire pourra parfois être proposée avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante ou CNA) plutôt qu’après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante) pour diminuer la taille de la tumeur

De gauche à droite :
24mm à l’IRM avant CNA
9mm à l’IRM après CNA

et la rendre accessible à un traitement conservateur qui n’aurait pas pu être fait au départ. 

De gauche à droite :
Résultat après la chirurgie
Résultat final après la RT

De gauche à droite :
Tumeur de 30mm avant CNA
Fonte de la lésion et résultat après chirurgie conservatrice
Résultat final après radiothérapie

Dans les années 1990 est  apparu l’oncoplastie (utilisation des techniques de plastie mammaire dans la chirurgie du cancer du sein)  permettant  d’améliorer dans certains cas le résultat du traitement conservateur, par la réalisation d’incisions indirectes avec mobilisation de lambeaux glandulaires  mammaires. Elle permet aussi dans certaines situations d’augmenter les possibilités de conservation mammaire d’autant plus si elle est utilisée  après chimiothérapie néoadjuvante pour des lésions initialement volumineuses.

Les incisions directes restent le plus souvent  utilisées dans la région supéro-externe du sein (50% des localisations des cancers du sein). 

De gauche à droite :
Résultat après traitement conservateur d’un cancer externe droit de 20mm
Cicatrice discrète sans déformation du sein

Les  incisions indirectes ne sont pas indiquées lorsque les seins sont graisseux (vu le risque de cytostéatonécrose). Lorsque le sein est glandulaire, elles sont très utiles pour éviter des cicatrices visibles dans le décolleté. 

De gauche à droite :
Lésion de 25mm supéro-interne dans le décolleté
Résultat post opératoire discret après incision périaréolaire

De gauche à droite :
Lésion de 20mm supéro-médiane dans le décolleté
Résultat post opératoire discret après incision périaréolaire

Elles permettent également grâce à la technique  de  Round Block, d’enlever des tumeurs quelques soient leur localisation avec un  résultat optimal. Cette technique nécessite cependant  des aréoles assez larges.  

De gauche à droite :
Cancer supéro-interne bilatéral
Résultat postopératoire après Round Block

De gauche à droite :
Résultat final après radiothérapie profil gauche
Résultat final après radiothérapie profil droit

La localisation de la tumeur peut dans certains cas être un obstacle à la conservation du sein, comme pour  les tumeurs infero-internes. Une incision directe y laisse des séquelles même dans le cas de petites tumeurs.

Localisation inférointerne: importantes séquelles de traitement conservateur sans oncoplastie

Les techniques d’oncoplastie ont pu étendre les possibilités de chirurgie conservatrice  dans cette localisation. 

De gauche à droite :
Localisation inférointerne: exérèse avec une incision sous mammaire permettant un lambeau
Résultat per-opératoire après lambeau cutanéoglandulaire et round block associé

De gauche à droite :
Cancer inféro-interne avant chirurgie
Après chirurgie et radiothérapie
Cicatrice très discrète même les bras levés

De la même manière le traitement d’une lésion inféromédiane peut laisser des séquelles sans oncoplastie associée,  en particulier sur des seins ptosés.

Localisation inférieure: importantes séquelles de traitement conservateur sans oncoplastie

Dans cette situation, la réalisation d’une plastie mammaire dans le même temps opératoire est idéale, car elle permet une exérèse très large avec un excellent résultat final. 

De gauche à droite :
Cancer inféromédian
Aspect préopératoire
Résultat final après radiothérapie

En cas de tumeur rétroaréolaire, l’utilisation d’une plastie avec plug cutané peut permettre la conservation mammaire. Le sein doit être suffisamment volumineux,

De gauche à droite :
Tumeur rétroaréolaire en préopératoire
Après chirurgie et radiothérapie

ou ptosé,

De gauche à droite :
Tumeur rétroaréolaire en préopératoire
Après chirurgie et radiothérapie

en tenant compte d’une éventuelle asymétrie.

De gauche à droite :
Tumeur rétroaréolaire en préopératoire
Résultat en fin d’intervention

De gauche à droite :
Après chirurgie et radiothérapie
Après reconstruction aréolo-mamelonnaire

En cas d’hypertrophie mammaire le traitement conservateur simple associant une exérèse sans oncoplastie suivie de radiothérapie  donne  fréquemment  une inflammation post thérapeutique avec rougeur, œdème et douleurs qui peuvent devenir chroniques et invalidantes pour la patiente. 

De gauche à droite :
Cancer supéro-externe, Inflammation post-thérapeutique, Vue de face 2ans après traitement
Séquelles axillaires associées, Vue de profil

Une réduction associée à l’exérèse de la tumeur a le triple avantage d’améliorer le résultat fonctionnel et esthétique de la chirurgie, de faciliter la radiothérapie et de diminuer les séquelles post radiques. Réalisée avec un pédicule supérieur, elle est parfaitement adaptée aux tumeurs de localisation inferieures.

De gauche à droite :
Cancer inféroexterne
Aspect préopératoire
Résultat au 15è jour
post opératoire

La réduction  par cette technique à pédicule supérieur est  aussi réalisable quelle que soit la localisation tumorale, à partir du moment où il n’y a pas d’adhérence cutanée. 

De gauche à droite :
Cancer supéro-médian bilatéral
Résultat à un mois

De gauche à droite :
Cancer interne
Résultat à 6 semaines

La réduction est à proposer systématiquement au moment du traitement du cancer, d’autant plus qu’elle serait très difficilement réalisable après la radiothérapie (risque majeur de complications post opératoires après réduction d’un sein irradié).