Il s’agit d’une technique dont j’ai une grande expérience avec plus de 600 TRAM réalisés depuis 1989, pour laquelle j’ai mis en place une procédure la rendant très fiable, réduisant à 1% le risque de nécrose partielle du lambeau.
Le TRAM est un lambeau utilisant un des deux muscles grand droit de la paroi abdominale, détaché à sa partie inférieure dans lequel cheminent des vaisseaux épigastriques amenant la vascularisation au lambeau cutanéo graisseux par des vaisseaux perforants.
Les vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs se rejoignent dans le muscle grand droit.
Avant la préparation, le flux vasculaire épigastrique inférieur est prédominant.
Pour améliorer le flux vasculaire (et diminuer ainsi le risque de mauvaise vascularisation et de nécrose ultérieure du lambeau) une préparation est réalisée au préalable. Elle consiste en une ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs qui inverse le sens du flux vasculaire et crée une reprise de la vascularisation par les vaisseaux épigastriques supérieurs.
Elle peut se faire chirurgicalement (parfois dans le même temps que la mastectomie, si cette reconstruction est prévue d’emblée) ou par embolisation (dans le service de radiologie vasculaire de la clinique de l’orangerie, sous anesthésie locale).
L’angioscanner réalisé par la suite montre la qualité de la vascularisation épigastrique supérieure et des vaisseaux perforants,
et vérifie qu’elle est suffisante pour la bonne vascularisation du lambeau. Si cette vascularisation est asymétrique l’angioscanner permet de choisir le meilleur coté.
Le prélèvement du muscle crée un affaiblissement de la paroi abdominale que les patientes ne ressentent pas dans leur quotidien. Le risque de relâchement de la paroi ou d’éventration est prévenu par la mise en place d’un filet au moment de l’opération si la paroi apparait fragile, pour la renforcer. Ce filet non résorbable, sera totalement imperceptible par la suite par la patiente. Dans ma série, 60% des patientes ont eu un filet au moment de la reconstruction, 2% ont présenté un relâchement pariétal ou une éventration en post opératoire, et seulement la moitié d’entre elle (1%) a du être réopérée pour cela.
La reconstruction par TRAM donne un résultat très naturel, avec une abdominoplastie associée.
Elle est contre-indiquée chez les patientes présentant un risque vasculaire artériel (artérite ou syndrome de Raynaud), ou de thrombose veineuse (maladie de Leiden avec anomalie du facteur V de la coagulation). Du fait d’une augmentation des risques liée au tabac et à l’obésité, je ne propose cette technique qu’aux patientes non fumeuses ou ayant complètement arrêté de fumer depuis 6 mois, avec un indice de masse corporel inférieur à 30. L’âge est aussi un facteur de risque et toute patiente de plus de 60 ans, devra être en excellente santé.
Cette chirurgie peut parfois être à l’origine d’un relooking très favorable à la patiente.
Elle peut être adaptée même lorsque l’abdomen ne semble pas volumineux et que l’IMC est inférieur à 20.
Elle peut être employée même en cas de cicatrice médiane sous ombilicale, n’utilisant alors que la moitié des tissus sous ombilicaux.
Dans certaines situations (reconstruction immédiate ou patiente ne supportant plus une reconstruction par prothèse), le TRAM peut être utilisé désépidermisé limitant ainsi les cicatrices.
Plus rarement le TRAM peut être réalisé de manière bilatérale, avec plus de risque pour la paroi abdominale.
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