Il faut dans un premier temps par un bon examen clinique  évaluer  la faisabilité de chaque technique, qui est différente pour chaque patiente.

Une reconstruction par prothèse sera possible si la souplesse de la cicatrice est bonne et si les tissus sont suffisamment épais après une mastectomie. 

La reconstruction par grand dorsal parait plus ou moins simple en fonction de la quantité de tissu qui peut être prélevée dans le dos sans tension excessive. 

Bonne souplesse sans tension excessive

Bonne souplesse sans tension excessive

La reconstruction par Tram nécessite une zone donneuse suffisante. 

TRAM réalisable malgré le peu de volume abdominal

TRAM réalisable malgré le peu de volume abdominal

Le lipofilling ne peut se réaliser qu’en fonction des possibilités de lipoaspiration. 

Zones de lipoaspiration des cuisses suffisantes pour deux lipofilling complémentaires d'augmentation de volume après TRAM

Zones de lipoaspiration des cuisses suffisantes pour deux lipofilling complémentaires d’augmentation de volume après TRAM

Une fois les possibilités évaluées, le choix sera parfois limité, du fait de la morphologie de la patiente et surtout du fait d’antécédents de radiothérapie. Lorsqu’il n’y a pas eu de radiothérapie, même dans les situations qui semblent difficiles une reconstruction par prothèse est le plus  souvent réalisable. 

De gauche à droite :<br /> Cicatrice de mastectomie disgracieuse mais absence de radiothérapie<br /> Reconstruction bilatérale satisfaisante avec prothèses

De gauche à droite :
Cicatrice de mastectomie disgracieuse mais absence de radiothérapie
Reconstruction bilatérale satisfaisante avec prothèses

Après radiothérapie, la reconstruction par prothèse est plus difficile voire impossible et le choix se portera plutôt sur une reconstruction par lambeau autologue. 

De gauche à droite :<br /> Paroi droite irradiée mauvais résultat de Grand dorsal à gauche<br /> Reconstruction par TRAM bilatéra

De gauche à droite :
Paroi droite irradiée mauvais résultat de Grand dorsal à gauche
Reconstruction par TRAM bilatéra

Si plusieurs options sont possibles, le choix la technique de reconstruction  reviendra  à la patiente, après avoir été avisée des conséquences de chaque technique.

La  reconstruction par Tram utilise  l’excès cutanéograisseux abdominal sous ombilical souvent présent chez les femmes de plus  de 40 ans, qui peuvent être satisfaites d’avoir une abdominoplastie associée. Cette reconstruction, si elle a l’inconvénient d’une convalescence prolongée de 6 semaines en post opératoire, a surtout l’avantage d’être définitive car la symétrie obtenue restera  très stable dans le temps, quelques soient les variations de poids de la patiente.

La douleur post opératoire qui est souvent redoutée par les patientes est en réalité très supportable  dans la plupart des cas. Dans les premiers jours post opératoires, des antalgiques adaptés sont administrés et les patientes peuvent quitter  la clinique après 5 à 7 jours d’hospitalisation. Un repos complet de 15 jours est nécessaire au retour à domicile, avant de reprendre progressivement une activité normale.

La  reprise du travail  possible après 6 semaines pour un travail de bureau, est  adaptée en fonction de chaque situation. Une  tension de la paroi  abdominale est ressentie les premières semaines d‘autant plus que l’excédent abdominal était limite. Elle s’estompe pour disparaitre en quelques mois. La reprise du sport est possible après 3 mois. Il n’y a pas de contre-indication ultérieure en dehors du port de charges très lourdes. 

La reconstruction par prothèse est plus légère, mais elle nécessite en général 2 temps opératoires avec des hospitalisations  de quelques jours et une récupération en 3 à 4 semaines. Elle est facile à réaliser en reconstruction mammaire immédiate, compatible avec une chimiothérapie adjuvante. Il faut cependant prévenir la patiente du résultat pas toujours naturel, du risque d’asymétrie très fréquent après quelques années et de la nécessité de réinterventions.

La reconstruction par lambeau de grand dorsal nécessite une hospitalisation de quelques jours. La récupération est en général rapide de l’ordre de 4 à 6 semaines. La tendance actuelle est de faire des cicatrices de plus en plus discrètes surtout dans les reconstructions immédiates autologues. Il existe un risque de lymphocèle généralement résolu après  quelques ponctions, et beaucoup plus rarement de fibrose au niveau de la zone de prélèvement qui peux entrainer une impotence fonctionnelle et des douleurs qui s’estompent en quelques mois.

Le choix de la patientes en plus de ces éléments et de son âge dépendra d’autres facteurs tels que sa situation familiale ou professionnelle, qui peut l’orienter vers une reconstruction n’entrainant pas d’indisponibilité prolongée.

Chez les patientes très sportives ou ayant un travail physique, il faudra privilégier la reconstruction par prothèse, évitant l’utilisation d’un lambeau myocutané qui pourrait diminuer leurs performances physiques.

Au final, il faudra le plus possible respecter la demande de la patiente et faire ce qu’elle souhaite vraiment, pour mieux supporter psychologiquement  les inconvénients liés à chaque technique. Une gène épisodique perçue par la patiente après une reconstruction désirée (par une prothèse ou un lambeau) pourrait se traduire par une douleur pouvant devenir insupportable chez une patiente qui aurait subi plutôt que désiré la même intervention.

En cas de doute, il vaut mieux proposer la reconstruction la plus simple par prothèse, sachant qu’une reprise avec un  changement de technique avec utilisation d’un lambeau autologue peut souvent  être proposée, en cas d’insatisfaction par  la suite.

De gauche à droite : <br />Expanseur mal toléré <br />Exérèse de la prothèse et TRAM désépidermisé

De gauche à droite :
Expanseur mal toléré
Exérèse de la prothèse et TRAM désépidermisé

De gauche à droite :  Coque sévère sur une reconstruction par prothèse

De gauche à droite :
Coque sévère sur une reconstruction par prothèse
Reprise avec TRAM désépidermisé

 

 

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