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Les différentes techniques en reconstruction mammaire
Elle peut se faire en immédiat ou en secondaire. J’utilise en règle générale une prothèse d’expansion, posée en position rétro pectorale, qui sera gonflée en post opératoire toutes les 3 à 4 semaines, avec du sérum physiologique. La prothèse d’expansion sera changée après un délai de 4 à 12 mois pour une prothèse définitive siliconée. Cette technique permet de pouvoir choisir avec la patiente le volume souhaité au fur et à mesure de l’expansion. L’utilisation de l’expanseur en immédiat diminue la tension cicatricielle et le risque de complications. En reconstruction secondaire l’expanseur permet d’obtenir un sillon sous mammaire bien marqué sans devoir réaliser un lambeau cutanéo-graisseux d’avancement avec les risques que cela comporte. Dans mon expérience, le risque d’échec de la reconstruction mammaire par prothèse avec utilisation d’un expanseur est faible (3%), comparé au risque de complication après mise en place d’une prothèse définitive d’emblée, (de 5 à 20% dans la littérature), en particulier chez les patientes fumeuses. L’inconvénient de devoir réaliser une deuxième intervention est ainsi compensé non seulement par une diminution du risque, mais aussi par la possibilité d’obtenir un meilleur résultat final : -en utilisant des prothèses anatomiques lors du changement donnant un galbe plus naturel que les […]
Il s’agit d’une technique dont j’ai une grande expérience avec plus de 600 TRAM réalisés depuis 1989, pour laquelle j’ai mis en place une procédure la rendant très fiable, réduisant à 1% le risque de nécrose partielle du lambeau. Le TRAM est un lambeau utilisant un des deux muscles grand droit de la paroi abdominale, détaché à sa partie inférieure dans lequel cheminent des vaisseaux épigastriques amenant la vascularisation au lambeau cutanéo graisseux par des vaisseaux perforants. Les vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs se rejoignent dans le muscle grand droit. Avant la préparation, le flux vasculaire épigastrique inférieur est prédominant. Pour améliorer le flux vasculaire (et diminuer ainsi le risque de mauvaise vascularisation et de nécrose ultérieure du lambeau) une préparation est réalisée au préalable. Elle consiste en une ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs qui inverse le sens du flux vasculaire et crée une reprise de la vascularisation par les vaisseaux épigastriques supérieurs. Elle peut se faire chirurgicalement (parfois dans le même temps que la mastectomie, si cette reconstruction est prévue d’emblée) ou par embolisation (dans le service de radiologie vasculaire de la clinique de l’orangerie, sous anesthésie locale). L’angioscanner réalisé par la suite montre la qualité de la vascularisation […]
Le lambeau de grand dorsal est techniquement plus simple à réaliser que le TRAM. Sa vascularisation est plus sure que celle du lambeau abdominal et il peut être proposée aux patientes contre-indiquées pour un TRAM du fait d’un problème vasculaire ou tabagique. Il a connu un gros développement ces dernières années du fait d’une augmentation de volume secondaire possible par Lipofilling permettant de réaliser des lambeaux de grands dorsaux autologues. Il a l’inconvénient d’associer une cicatrice dorsale et le volume obtenu reste plus limité que celui du TRAM. Les suites opératoires sont plus simples que celles du TRAM avec une récupération en général quasi complète en l’espace de 6 semaines. Dans ma pratique je l’utilise autologue pour des seins de volume petit ou moyen, et plus rarement pour des seins de volume important. J’ajoute une prothèse en arrière du lambeau si un volume conséquent est nécessaire. Dans ce cas, le risque évolutif (coque périprothétique et asymétrie dans le temps) est le même qu’après reconstruction par prothèse. Techniques de reconstruction
Le lipofilling est l’injection de graisse prélevée sur la patiente, puis purifiée par centrifugation et réinjectée dans le même temps opératoire. Cette injection se fait telle une greffe de tissu cellulo adipeux à l’aide d’un aiguille fine, de façon rétrograde, en plusieurs plans quand cela est possible, et de manière croisée. Le volume que l’on peut injecter est limité par l’épaisseur de la zone à injecter. Plusieurs séances sont souvent nécessaires. Cette technique qui parait simple, nécessite en fait une courbe d’apprentissage importante, pour bien injecter et éviter la survenue de kystes huileux. Le lipofilling est utilisé très fréquemment en reconstruction mammaire, associé aux autres reconstructions ou parfois seule. Sa seule limite est le manque de zone donneuse. Le pourcentage de résorption de graisse après injection qui est de l’ordre de 30à 50% selon les patientes est majoré chez les patientes fumeuses. Cette technique a permis de changer complètement les résultats de la reconstruction par prothèse. En effet malgré le choix très important que nous avons actuellement en prothèse mammaire, il n’y a pas encore de prothèse sur mesure. Le lipofilling comme le dit un de mes amis chirurgien brésilien est en quelque sorte le « Photoshop » de la reconstruction mammaire. […]
Plusieurs techniques sont réalisables. Celle qui me donne le plus de satisfaction est l’utilisation d’une greffe de peau prélevée dans la région génitocrurale pour la reconstruction de l’aréole, associée si possible à une greffe du mamelon controlatéral après bipartition ( s’il est assez volumineux). Cette technique donne de très bons résultats et ne laisse aucune séquelle au niveau génital. Elle n’entraine pas de douleur ni de trouble de la sensibilité au niveau du mamelon prélevé. La coloration de l’aréole après quelques semaines est similaire à celle de l’aréole controlatérale. Si une décoloration se produit avec les années un tatouage complémentaire pourra être réalisé. De cette manière le résultat parait beaucoup plus naturel qu’une simple reconstruction par tatouage. Ces dernières années nous avons développé la reconstruction aréolomamelonnaire par tatouage « 3D » qui donne également d’excellents résultats. Si le mamelon controlatéral est trop petit, la reconstruction du mamelon peut se faire par un lambeau cutané local qui sera forcément petit dans les reconstructions par prothèse vu le peu d’épaisseur disponible. Autres techniques en reconstruction mammaire
Il s’agit d’une technique qui a été mise au point dans notre structure. L’idée initiale était de créer une prothèse naturelle grâce aux propres tissus de la patientes avec une technique simple et sans séquelle fonctionnelle. Pour cela le principe est d’utiliser un mini lambeau de dorsal avec une partie cutanée correspondant à l’excès de tissu que l’on retrouve dans la région latérale du thorax, sous axillaire en dehors du sein, qui est facilement évalué par un pinch test et qui sera prélevé avec une cicatrice horizontale dans le prolongement de la mastectomie. Ce lambeau sera vascularisé par un prélèvement de muscle dorsal en prenant par la même incision une bande antérieure verticale de muscle d’environ 5 cm de large, respectant dans la partie supérieure le tendon du muscle. La vascularisation est assurée par la branche verticale du pédicule du dorsal qui est facilement isolée. Le volume de la prothèse naturelle est obtenu avec un lipofilling immédiat de la palette cutanée et du muscle dorsal prélevé. La palette est désépidermisée pour pouvoir être enfouie. L’ensemble est basculé vers l’avant et remodelé afin d’obtenir la forme souhaitée. Le volume de la reconstruction est complété par un lipofilling du muscle pectoral et […]