A reconstrução com TRAM

Trata-se de uma técnica com a qual eu tenho grande experiência com mais de 600 TRAM realizados desde 1989, para a qual eu instaurei um procedimento que a torna bastante fiável, reduzindo à 1% o risco de necrose parcial do retalho.

O TRAM é um retalho utilizando um dos dois músculos reto abdominais da parede abdominal, separado em sua parte inferior na qual caminham os vasos epigástricos levando a vascularização ao retalho cutâneo-gorduroso pelos vasos perfurantes.

A vascularização do TRAM

Os vasos epigástricos superiores e inferiores se reúnem no músculo reto abdominal.

Artérias epigástricas superior e inferior Anastomoses variáveis no músculo reto abdominal

Antes da preparação, o fluxo vascular epigástrico inferior é predominante.

Angiotomografia antes da preparação

Fluxo epigástrico vindo de baixo

Para melhorar o fluxo vascular (e diminuir assim o risco de má vascularização e de necrose ulterior do retalho) uma preparação é realizada previamente. Ela consiste em uma ligadura dos vasos epigástricos inferiores que inverte o sentido do fluxo vascular e restabelece a vascularização pelos vasos epigástricos superiores.

Angiotomografia após preparação

Fluxo epigástrico vindo de cima

Ela pode ser feita cirurgicamente (por vezes ao mesmo tempo que a mastectomia, se esta reconstrução já estava prevista inicialmente) ou por embolização (no serviço de radiologia vascular da clínica da orangeria, sob anestesia local).

A angiotomografia realizada em seguida mostra a qualidade da vascularização epigástrica superior e dos vasos perfurantes,

Visualização e localização dos vasos perfurantes

e verifica que ela é suficiente para uma boa vascularização do retalho. Se essa vascularização é assimétrica, angiotomografia permite de escolher o melhor lado.

Vascularização assimétrica Lado esquerdo de melhor qualidade

A remoção do músculo cria um enfraquecimento da parede abdominal que os pacientes não sentem em seu cotidiano. O risco de relaxamento da parede abdominal ou de eventração é evitado pela introdução de uma tela no momento da operação se a parede parece frágil, para a reforçar. Essa tela não absorvível será totalmente imperceptível em seguida pela paciente. Na minha série, 60% das pacientes receberam uma tela no momento da reconstrução, 2% apresentaram um relaxamento parietal ou uma eventração em pós-operatório, e somente a metade delas (1%) necessitaram ser reoperadas em consequência disso.

A reconstrução com TRAM gera um resultado bastante natural, com uma abdominoplastia associada.

Esquerda para a direita :
Antes de mastectomia direita
Após reconstrução com TRAM à direita simetrização à esquerda

Ela é contraindicada para pacientes apresentando um risco vascular arterial (arterite ou fenômeno de Raynaud), ou de trombose venosa (doença de Leiden com mutação do fator V da coagulação). Devido ao aumento dos riscos ligado ao tabaco e à obesidade, eu proponho essa técnica somente às pacientes não fumantes ou tendo parado de fumar definitivamente há 6 meses, com um índice de massa corporal inferior à 30. A idade é também um fator de risco e toda paciente de mais de 60 anos deverá estar em excelente condição de saúde.

De gauche à droite :<br /> Patiente de 67 ans avec une morphologie adaptée et en très bonne santé<br /> Résultat postopératoire

Esquerda para a direita :
Paciente de 67 anos com morfologia adequada e muito saudável
Resultado pós-operatório

Essa cirurgia pode às vezes resultar em um relooking muito favorável à paciente.

De gauche à droite :<br /> Abdomen suffisant et hypertrophie controlatérale<br /> Résultat après TRAM et réduction controlatérale

Esquerda para a direita :
Abdomen suficiente e hipertrofia contralateral
Resultado após TRAM e redução contralateral

Ela pode até mesmo ser adaptada quando o abdômen não parece volumoso e que o IMC é inferior à 20.

De gauche à droite : Patiente avec un IMC à 19 Résultat à distance

Esquerda para a direita :
Paciente com IMC de 19
Resultado a longo prazo

Ela pode ser utilizada mesmo em caso de cicatriz mediana infra-umbilical, utilizando então somente a metade dos tecidos infra-umbilicais.

De gauche à droite : Cicatrice médiane sous ombilicale Reconstruction avec un hémi-TRAM

Esquerda para a direita :
Cicatriz mediana infraumbilical
Reconstrução com um hemi TRAM

Em determinadas situações (reconstrução imediata ou paciente não suportando mais uma reconstrução com prótese), o TRAM pode ser utilizado desepitelizado limitando assim as cicatrizes.