乳腺癌的保乳治疗

根据米兰的欧洲癌症研究所Véronesi教授的研究，即使保留的乳腺存在局部复发的风险（5年复发风险为5%，10年为10%），接受保乳术的乳癌病人与接受乳癌根治术的病人在生存期上没有差别。这一研究结果在1981年已经发表，并且在随后众多的研究中得到证实。

与许多人想的不同，保乳与否与病灶的严重程度并没有关系。一些恶性程度并不高但分布广泛的病灶（比如有些原位癌），即使预后很好也应该行全乳切除术；相反，一些恶性程度很高但体积较小的肿瘤，预后不一定会很好，但是我们也会选择保乳术。

保乳的界限并不取决于肿瘤的大小而是取决于术后我们所能取得的保乳质量，这往往与肿瘤和乳房的相对大小有关。实际上，对于一个乳房较大的病人（C罩杯或者更大),

左乳房外上方4cm的肿瘤，保乳术+放疗后

即使是4cm的肿块，我们也能取得好的效果；然而，对于乳房较小的病人（A罩杯），即使肿块只有1cm，我们也很难得到好的保乳结果。

左乳房下方1cm的肿瘤保乳术+放疗后

不管怎么说，如果保乳不能得到好的美学效果，我们还是更倾向于将乳房全切后再重建。

左乳房全切+扩张器植入 – 对侧乳房隆乳后

对于某些十分特殊的病例，我们会建议行保留乳头乳晕的皮下全切术；对于乳房偏小的病人，如果肿瘤距乳晕较远，且没有腋窝淋巴结转移，我们同样会选择保乳手术。

左乳房外侧的肿瘤 – 皮下乳房全切+扩张器植入 – 左乳房假体植入+右乳房隆乳 后的最终效果

术前化疗能为病人创造保乳的可能。因此手术前的化疗（新辅助化疗）有时候比术后的化疗（辅助化疗）更重要，因为它能缩小肿瘤的体积,

新辅助化疗前包块在MRI上为24mm – 新辅助化疗后包块在MRI上缩小为9mm

使得原本不能保乳的病人得以成功保乳。

术后的效果 – 放疗后

新辅助化疗前 大小为30mm的肿瘤 – 新辅助化疗后病灶缩小 行保乳术后 – 放疗后

肿瘤整形外科这一概念出现在1990年（也就是将乳房整形技术运用在乳腺癌的外科治疗中），外科医生利用特殊的切口制造出腺体周围皮瓣的移动性，以取得更好的保乳治疗结果。对于体积较大的肿瘤，因为往往经过了新辅助化疗，所以再利用肿瘤整形技术能大大增加保乳的可能。

直接切口常常运用在乳房的外上象限（50%的乳腺癌发生在这个位置）。

右乳房外侧20mm的肿瘤 保乳术后 – 伤口的愈合较理想 没有造成乳房畸形

脂肪含量较高的乳房不适合使用间接切口（存在脂肪坏死的风险）。而对于腺体含量较高的乳房，间接切口则能让病人在术后放心地穿低胸装而不用担心露出伤痕。

间接切口：右乳房内上方25mm的病灶 – 利用乳晕周围的切口获得了理想的结果

间接切口：右乳房12点方向的病灶 – 利用乳晕周围的切口获得了理想的结果

Round block切口（乳晕周切口）能让某些局部肿瘤的切除得到完美的结果；当然前提是病人有足够大的乳晕。

双侧内上方的肿瘤 – 利用Round Block切口切除后

左乳房放疗后 – 右乳房放疗后

包块的位置有时候会给保乳带来困难。比如在乳房的内下象限，即使是一个很小的肿瘤，使用直接切口后也会留下术后并发症。

位于乳房内下方的病灶：如果不借助肿瘤整形术，保乳术后常常会有严重的后遗症

肿瘤整形术则给在这一象限的肿瘤保乳切除带来了更多可能。

内下方的肿瘤：通过乳房下方的切口切除， 为乳房保留了皮瓣 – 保留皮瓣+乳晕周切口

内下方肿瘤（术前） – 手术和放疗后 – 即使抬起上臂， 伤口也并不明显

如果没有肿瘤整形术，切除一个正下方的病灶后很有可能会留下后遗症，特别是乳房下垂。

位于乳房内下方的病灶：如果不借助肿瘤整形术，保乳后常常会有严重的后遗症

因此在这种情况下，将整形外科的技术结合在乳腺外科的技术中能带来非常好的手术效果。

6点钟方向的肿瘤 – 术前 – 放疗后的最终效果

对于乳晕后方的肿块，使用真皮固定术可以实现保乳。为了避免双乳的不对称,

乳晕后方的肿瘤（术前） – 手术+放疗后

乳房体积应该足够大

乳晕后方的肿瘤（术前） – 手术+放疗后

或者有一定的下垂.

乳晕后方的肿瘤（术前） – 术后

手术+放疗后 – 乳头+乳晕重建后

对于体积过大的乳房，在保乳手术过程中如果仅仅将包块切除而不考虑整形设计的话，接下来的放疗常常会导致胸部的皮肤红斑，水肿以及疼痛，从而给病人带来长期慢性的折磨。

右乳外上方的肿瘤：术后2年，炎症反应 – 腋窝并发症（侧面）

如果在切除肿瘤的同时结合运用缩乳术，将会给病人带来三重好处：获得更好的功能及美学效果；使放疗更加方便；减少放疗的后遗症。上蒂血管缩乳术在下象限肿瘤的切除中能取得很好的效果。

右乳外下方肿瘤 – 术前 – 术后15天

只要没有皮肤的粘连，这种上蒂技术同样适用于其他位置的肿瘤。

双侧12点方向的肿瘤 – 术后1月

内侧的肿瘤 – 术后6周

缩乳术最好在切除肿瘤的同时完成，我们几乎不会给放疗后的病人缩乳（因为术后会出现许多严重的并发症）。